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  • 王麗惠:村里的衛生室
  •  2014-02-25 23:29:36   作者:王麗惠   來源:   點擊:0   評論:0
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  • 王麗惠:村里的衛生室

                         ——回鄉記(四)

       在城市,醫院是資源最為密集的場所之一,人滿為患、一床難求,醫生也是社會地位和經濟地位最高的職業之一。相比之下,鄉村的衛生室則設備簡單、環境簡陋,醫生沒有工作積極性,不僅沒有城市醫院的擁擠,更是“一片寂寥”。

    村里,70歲以下的農戶基本都可以外出打工或者本地就業,人均年收入3-6萬不等,村里衛生室的3名醫務人員,一年總收入不過8萬元,遠低于村莊的人均打工收入,低收入壓抑了鄉村醫生的工作積極性和尊嚴感,但這并不是最主要的,只要有收入穩定就足以在農村社區過上體面的生活,高社會風險卻令鄉村醫生們放棄了“子承父業”的傳統,他們認為,“做醫生不如出去打工”,打工不僅收入高,還不需要每天擔心受怕因稍微的疏忽而導致傾家蕩產。

     

    一、“一根針,一把草”精神與赤腳醫生

    各村衛生室里鄉村醫生的平均年齡在40歲左右,由集體時期的赤腳醫生和衛校畢業的年輕醫生組合而成。人民公社的時候,政府從各村抽調出一兩名社員進行醫務知識培訓后,成為“鄉村衛生員”,他們就是后來廣大的農村赤腳醫生的主體群體。那時的鄉村衛生員沒有專門的工作場所,家里就是醫務室,一個衛生箱就是他們的所有設備,他們和普通社員一樣下地勞動、賺工分,背著醫藥箱行走在田間地頭,治病、消毒、計劃免疫、做兒童出生報告等是他們的主要工作內容。

    根據毛主席“把醫療重點放到農村去”的626指示,1970年以后,農村開始了合作醫療制度。此后,鄉村醫生告別了行走田間地頭的流動作業,終于有了正式的門診室,坐診看病。    集體時期的農村合作醫療制度,自1970年至1979年堅持了九年時間,每人收費1.5/年,全村一千多元的合作醫療費用也足以開支一年。在合作醫療制度下,農戶看病全部免費,進城住院費用報銷30%。每人1.5元的合作醫療費用之所以可以支撐全村人一年的開銷,全靠鄉村醫生“一根針,一把草”的精神,小痛靠針灸,小病靠草藥,中西醫結合,大大節省了醫藥費用的開支。

    依靠“一根針、一把草”的吃苦和奉獻精神,農村合作醫療在資源極為匱乏的情況下大大改善了農村的公共衛生狀況,七十年代以后村莊的非正常死亡率降低,農戶的壽命也普遍增長。

     

    二、“望天收”

    1979年,合作醫療的終結將鄉村醫生推向自負盈虧的市場化經營。鄉村衛生室的硬件設備設施由國家配備,鄉村醫生將每年的收入扣除“醫療基金”作為次年購買醫藥的基本開支后,余下的就是個人報酬收入。鄉村衛生室的收入來源為:注射費用、掛號費用等基本服務費用,醫藥以指導價進入并以指導價出售,因此鄉村衛生室的醫藥是零利潤的。鄉村衛生室受縣衛生局和鄉鎮中心衛生院的指導和管理,藥品的經營空間也被留在了鄉鎮衛生院,進藥品種嚴格按照上級要求,出售的價格也是零利潤,鄉村衛生室的經營利潤空間僅是基本的服務費用。因此,鄉村衛生院的醫生對于開藥治病的積極性并不大,許多病人需要的藥,衛生室并不能供應,鄉村醫生就多采用開個處方,讓病人自主到藥房拿藥。在同等藥品的賣藥上,鄉村衛生室也沒有競爭力,由于鄉村衛生室只能以市場價從指定單位進藥、又必須以同等的市場價出售給患者,而藥店以批發價進藥、以市場價出售,即便藥店以稍低于市場價出售藥品,仍能夠有高于鄉村衛生室的利潤空間。

    在只能收取注射等基本服務費的情況下,自負盈虧的鄉村衛生室就呈現出靠天吃飯的“望天收”生存狀態。其運轉情況,取決于疾病的發生頻率,在疾病高發期,特別是流感等傳染性疾病集中的時期,就是衛生室經營狀況較好的時候。據醫生回憶,衛生室收入最高的時候,是2001-2003年非典期間,那個時期的高流行病發生率,前來注射的病人最多。這只是特殊狀況,普遍狀況下,衛生室只能維持著低水平收入運轉。

    低收入、與城鎮醫院失衡的收入差距,并不是最困擾鄉村醫生的問題。他們覺得,在農村,可以每年有3萬左右的穩定的收入,已經足以令他們滿足和在村莊內過上體面的生活。最大的問題是,鄉村醫生的身份的尷尬和隨時面臨著不可測的巨大的醫療風險。鄉村衛生室是國家公共醫療體系的末梢,而里面工作著的鄉村醫生卻是要獨立承擔市場風險的主體,低收入與高風險嚴重不對稱,隨著患者維權意識和訴求的不斷提高,鄉村醫生隨時面臨著或主觀或客觀的疏忽帶來的醫療風險和高額索賠:

    Q是黃莊的病人,長期患有心肺疾病,在縣醫院診治時,縣醫院認為有風險,便要求病人去更好的醫院轉治。回村后,Q要求村衛生室醫院治療,遭拒絕后在衛生室下跪,衛生室醫生便接診,后病人因意外死亡,病人家屬因此要求衛生室賠償十余萬元。

    鄉村醫生的一時疏忽,就可能導致負債累累,雖然許多衛生室購買了醫療保險,但是能夠賠償的額度是十分有限的,為了避免風險,鄉村醫生只選擇看最保守的疾病,稍有隱患的疾病,都要求病人去城鎮醫院診治。這樣不僅增加了病人的負擔,也是對公共醫療資源的不集約使用。

        鄉村醫生收入低并非個別現象,盡管各村醫生治療水平參差不齊,收入水平基本相同。在2006年以后的合作醫療體系下,病人可以相對自由地跨村看病。在當地的鄉土衛生室中,僅有一名醫生因擅長看兒童疑難雜癥而收入較高,其他的鄉村醫生大都維持在低水平收入上。

    三、鄉村的公共衛生

    盡管鄉村衛生室的運轉體系是私營性質的,但卻承擔著重要的公共衛生職能和義務,鄉村衛生室是國家公共醫療體系的末梢和“腳”。鄉村醫生除了坐鎮看病以外,每個季度都有管理村莊公共衛生的職責,具體工作內容為:宣傳環境保護與衛生健康、家庭衛生、健康教育、疾病預防與身體檢查、計劃生育、兒童生育健康、防疫等等。在應付公共衛生危機上,鄉村衛生室發揮了重要的作用,例如,在非典時期,村里的衛生室貢獻巨大,每天組織和動員全村的農戶灑藥、消毒,早預防早治療,即使在流感集中地時期,也沒有發生一例非典病例,對于疫情的發生和傳播作用明顯,且管理成本和經濟成本都極低。然而,在危急管理時發揮重大作用的鄉村衛生室平時只能維持勉強運轉,也有能力強、年輕的醫生因無法承受經濟壓力和風險壓力而退出。許多醫生更是不愿意讓后代子承父業,繼續傳承鄉村醫療的傳統。

    城鄉一體化不僅是身份的轉變和戶籍制度的廢除,更關鍵的,是公共資源的均衡配置。城鄉差距中,鄉村醫生與城市醫院的差距令人瞠目,鄉村衛生室的醫療能力與城鎮醫院的醫療能力的差距也令人吃驚。為了降低風險,只有極為常見的小毛小病,以及聽診器可以聽出來的疾病,鄉村醫生才敢治療。其他的一般性疾病,受設備和責任的局限,只能要求病人到城鎮去看,不僅增加了患者的負擔,也使醫療資源更多地向城市擁擠,增加了城市的壓力。集體時期,毛主席提出“把醫療重點放到農村去”,而現在,農村的醫療卻被最大地邊緣化。在仍有廣大老人、兒童、婦女留守農村的現狀下,重視農村醫療也是滿足社會需求、緩解城市壓力、公平配置資源的要求。

    新中國成立的六十年來,農村的公共衛生條件得到了翻天覆地的改變,夭折、疾病早亡率、出生死亡率大大降低,許多疾病如水痘等也斷絕了,疫情的預防和控制也成效明顯,這些雖然根本上受益于國家整體醫療水平和科學水平的提高,但也與鄉村衛生室的存在緊密相關。鄉村衛生室在守護基層公共衛生上,功不可沒,但卻沒有得到足夠的資源供給和重視。鄉村醫生、赤腳醫生在救死扶傷、小病診治上也發揮了巨大的貢獻,在公共衛生醫務人員普遍“吃公家飯”的整體環境下,他們卻要獨自承擔不可測的醫療風險,身份的尷尬讓他們面臨著諸多生存壓力和困境……

     

     

                                              王麗惠  2014-2-16

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